Согласие на обработку персональных данных

 

ПРИЛОЖЕНИЕ 3 к ДОГОВОРУ-ЗАКАЗУ № _______________ на оказание платных медицинских услуг Дата заключения договора: ____________г. Дата печати договора: ______________г.

 

СОГЛАСИЕ на обработку персональных данных в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"

                Я,________________________________,_____________г.р., Паспорт гражданина __________________,Серия_________Номер______________Выдан_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________Дата выдачи являясь: субъектом/законным представителем субъекта персональных данных (нужное подчеркнуть) своей волей и в своем интересе/интересе представляемого, принимаю решение о предоставлении персональных данных в Общество с ограниченной ответственностью «Клаб Клиник» и даю свое добровольное информированное согласие на обработку (включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение ) персональных данных и сведений, составляющих врачебную тайну, для оказания медицинской услуги Исполнителем, а также в случаях, установленных действующим законодательством РФ с соблюдением требований федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ «О персональных данных», на срок, соответствующий сроку хранения первичных медицинских документов. Согласие может быть отозвано мною в любое время на основании моего письменного заявления. Перечень обрабатываемых персональных данных: ФИО, пол, дата и место рождения, электронная почта, контактный телефон, данные документа удостоверяющего личность и иные персональные данные в соответствии с требованиями законодательства, Настоящим подтверждаю согласие на получение по предоставленным мной в настоящем согласии контактным данным (номер телефона/адрес электронной почты), в том числе, посредством сервисов обмена сообщениями (Viber, Whatsapp, Telegram, др.) сообщений с гиперссылкой на результаты исследований на сайте www.glclinic.ru, а также подтверждаю согласие на передачу информации в электронной форме по открытым каналам связи сети Интернет (отправка результатов исследований по электронной почте) и принимаю все риски несанкционированного доступа третьих лиц к используемому мною электронному устройству и приложениям, к каналам передачи информации операторов сотовой связи.

                В случаях заказа ПЦР-исследования на наличие возбудителя новой коронавирусной инфекции (COVID-19), даю согласие на передачу результатов исследования в электронно-информационные сервисы: «Единый портал государственных и муниципальных услуг», «Единая медицинская информационно-аналитическая система», «mos.ru».

 

Номермобильноготелефона: __________________________

Адресэлектроннойпочты: _____________________________

______________г.
		(подпись субъекта персональных данных)		(ФИО гражданина)